姓 名

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民 族

出生年月

政治面貌

身份证号码

健康状况

既往病史

联系电话

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家庭所在地

省 市（地区）

家庭通讯地址及电话

学 历

院（系）专业

特 长

服务意向

意向1： ；

意向2： ；

是否服从分配： □服从；□不服从

是否从事过共青团工作： □是； □否

服务意向：基础教育、农业科技、医疗卫生、基层青年工作、基层社会管理、服务新疆

个人简历

志愿服务

经历

大学期间

课程成绩

大学期间

奖励和处分

本人承诺

1．以上填写内容全部属实。

2．如入选西部计划，我同意服务期间户口、档案保留在毕业高校，服务期满后通过双向选择落实工作单位，学校再发报到证。

报名者签字： 年 月 日

所在院（系）党组织意见

（盖章）

年 月 日

高校项目办意 见

（盖章）

年 月 日

备 注